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*RIEDUAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE
**dalla
parte del fisioterapista*
INTRODUZIONE
Sempre più persone soffrono per differenti problematiche legate alla
funzionalità dell’articolazione temporo-mandibolare; tale distretto, se
alterato, coinvolge e influenza anche la postura in atteggiamenti
compensatori, che se non trattati possono risultare altamente invalidanti
per l’individuo.
L’alterazione del sistema cranio-cervico-mandibolare può compromettere in
senso discendente il corpo, ma è possibile anche il contrario, ossia che un
disequilibrio a distanza, come un trauma alla caviglia, una cicatrice, o
una caduta sull’osso sacro possono in questo caso compromettere in senso
inverso l’assetto del distretto cranio-mandibolare.
Ma come e chi può intercettare un disordine temporo-mandibolare (TM) e
saperlo valutare distinguendo una situazione di normalità da una patologica
e soprattutto capire se si è difronte a un problema ascendente o
discendente e distinguere se le disfunzioni stomatognatiche sono la causa
o l’effetto di posture alterate??
Solo attraverso un corretto lavoro multidisciplinare, (odontoiatri,
fisioterapisti, logopedisti, maxillofacciali, neurologi,
otorinolaringoiatri, ortottisti), come necessario considerando la
multifattorialità dello squilibrio TM.
Esistono terapie riabilitative articolari e neuro-muscolari del distretto
cranio-cervico-mandibolare, tecniche oro-facciali e mobilizzazioni cranio
cervicali utili nel trattare il paziente con disordine temporo-mandibolare,
deglutizione disfunzionale nonché alterazioni della cinematica
cranio-mandibola-ioide, che permettono un notevole miglioramento se non la
completa scomparsa della sintomatologia, le vedremo in quest’articolo.
*I DISTURBI TEMPORO-MANDIBOLARI (TMD)*
Sono un gruppo eterogeneo di condizioni muscoloscheletriche e
neuromuscolari che coinvolgono il complesso articolare temporo-mandibolare,
la muscolatura attigua e i componenti ossei. La TMD colpisce fino al 15%
degli adulti, con un’incidenza di picco tra i 20 ei 40 anni.
L’articolazione temporo- mandibolare (ATM) comprende muscoli, vasi
sanguigni, nervi e ossa, è formata dal condilo mandibolare che si inserisce
nella fossa mandibolare dell’osso temporale, e connette la mandibola al
cranio. I muscoli della masticazione sono i principali responsabili del
movimento di questa articolazione, (masseteri, temporali, pterigoidei)
(Figura 1), insieme ad altri meno conosciuti come il digastrico, il
miloioideo ecc…
Se metti le dita proprio davanti alle orecchie e apri la bocca, puoi
sentire l’articolazione e il suo movimento. Quando apri la bocca, le
estremità arrotondate della mandibola (condili) scivolano lungo la cavità
articolare dell’osso temporale. I condili tornano nella loro posizione
originale quando chiudi la bocca. Per mantenere questo movimento regolare,
un morbido disco di cartilagine si trova tra il condilo e l’osso temporale.
Questo disco assorbe gli shock all’articolazione temporo-mandibolare dalla
masticazione e da altri movimenti. La masticazione crea una forza, questo
disco distribuisce le forze della masticazione in tutto lo spazio
articolare.
I disturbi temporo-mandibolari (TMD) sono caratterizzati da dolore
craniofacciale che coinvolge le articolazioni, i muscoli masticatori il
sistema fasciale e le innervazioni muscolari della testa e del collo.
I sintomi possono variare da lieve disagio a dolore debilitante, compresi i
limiti della funzione mandibolare, quale masticazione, deglutizione,
fonazione.
Le sindromi più comuni sono il dolore mio-facciale, le incordinazioni del
disco, l’artrosi e i disturbi autoimmuni.
*Classificazione dei disturbi temporo-mandibolari si dividono in:*
*1. **intra-articolari (all’interno dell’articolazione) *
*2. **extra-articolari (che coinvolgea la muscolatura circostante).*
*1) **DISTURBI ARTICOLARI **(INTRA-ARTICOLARI)*
v *Disturbi congeniti o dello sviluppo:*
Iperplasia condilare
Riassorbimento condilare idiopatico
Patologie degenerative delle articolazioni
v *Infiammatorio: *
Capsulite,
Sinovite,
Poliartritici (artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite
anchilosante,ecc…)
v *Non infiammatorio:*
artrosi
v *Disturbi di incoordinazione discale:*
Spostamento con riduzione (con o senza click reciproco)
Spostamento senza riduzione (blocco chiuso)
Perforazione
v *Infezione*
v *Neoplasia*
v *Ipermobilità temporo-mandibolare*
Dislocazione
Lassità articolare
Sublussazione
v *Ipomobilità temporomandibolare*
Anchilosi: vera anchilosi (ossea o fibrosa) o pseudo-anchilosi
Fibrosi post-radiazione
v *Trauma*
Contusione
Frattura
Emorragia intra-capsulare
*2) ** DISTURBI MUSCOLARI **(EXTRA-ARTICOLARI)*
v Mialgia locale
v Disturbo del dolore mio-facciale
v Contrattura mio-fibrotica
v Miosite
v Spasmo muscolare
v Neoplasia
De Leeuw R, Klasser GD; American Academy of Orofacial Pain. Dolore
orofacciale: linee guida per la valutazione, la diagnosi e la gestione. 5a
ed. Chicago, Illinois: Quintessence Publ .; 2013.
Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Criteri diagnostici per i
disturbi temporo-mandibolari (DC / TMD) per applicazioni cliniche e di
ricerca: raccomandazioni dell’International RDC / TMD Consortium Network e
Orofacial Pain Special Interest Group. Mal di testa J Dolore facciale.
2014; 28 (1): 6-27.
*Eziologia*
L’eziologia della TMD è multifattoriale comprende aspetti biologici,
iatrogeni, traumatici, ambientali, sociali, emotivi e cognitivi. I fattori
costantemente associati alla TMD comprendono altre condizioni di dolore es.
mal di testa cronico, cervicalgia, lombalgia, fibromialgia, disturbi
autoimmuni, apnea notturna e malattia psichiatrica.
*Diagnosi differenziale*
La diagnosi di TMD nei pazienti che presentano dolore nell’area dell’ATM viene
eseguita dall’odontoiatra che farà riferimento in base al caso specifico
all’ortodontista e/o allo gnatologo (un dentista con una preparazione
specifica nel campo del funzionamento dell’apparato orale e delle
disfunzioni che si creano quando questo corretto movimento viene meno).
La diagnosi di Disturbo Temporo-Mandibolare si basa in gran parte sull’
anamnesi e sui risultati dell’esame clinico. I sintomi della TMD sono
spesso connessi al movimento della mandibola (ad es. apertura e chiusura
della bocca, masticazione) e dolore nella regione preauricolare, del
massetere, del temporale o sottoccipitale.
Ma anche dolore al viso (96%), fastidio alle orecchie (82%), mal di testa
(79%) e disagio o disfunzione della mascella (75%). Altri sintomi possono
includere vertigini movimenti mandibolari anormali, click o creptii,
ridotta escursione nei movimenti fino al locking, dolore dei muscoli
masticatori, dolore con carico dinamico, segni di bruxismo o serramento,
dolore al collo, dolore agli occhi, alle braccia o alla schiena. La TMD
cronica è definita da un dolore di durata superiore a tre mesi.
I Disturbi Temporo-Mandibolari possono manifestarsi anche in malattie
autoimmuni, come il lupus eritematoso sistemico, la sindrome di Sjögren e
l’artrite reumatoide, mentre la nevralgia del Trigemino è uno dei
primissimi sintomi 10% nelle sclerosi multiple.
*Esami strumentali *
Gli esami strumentali possono aiutare nella diagnosi di TMD quando l’
anamnesi e i risultati dell’esame clinico sono equivoci, vengono
prescritti dallo specialista(odontoiatra, maxillo-facciale,
gnatologo,fisiatra).
Lo studio iniziale dovrebbe essere la radiografia semplice (viste
transcraniche e transmascellare) o la radiografia panoramica.
*TAC:* è superiore alla semplice radiografia per la valutazione della
morfologia ossea sottile.
*RM:* è la modalità ottimale per una valutazione articolare completa in
pazienti con segni e sintomi di TMD.
*L’ecografia *è una tecnica non invasiva, dinamica, a basso costo per
diagnosticare lo squilibrio interno dell’ATM quando la risonanza magnetica
non è prontamente disponibile.
*TAC cone BEAM:* può essere utile per analizzare: – le modifiche ossee
del condilo – lo spazio interarticolare – le modifiche ossee della
fossa mandibolare.
Modalità di imaging per il disturbo dell’articolazione
temporo-mandibolare: una revisione. Università J Datta Meghe Inst Med Sci.
2010; 5 (2): 127.
*Trattamento*
Solo un approccio multidisciplinare ha successo nella gestione dei disturbi
temporo-mandibolari, noi esamineremo in quest’articolo come affrontarli dal
punto di vista fisioterapico.
*Dopo la valutazione clinica da parte dello specialista, che comprende: *
1. il controllo delle articolazioni e dei muscoli,
2. la presenza o meno di click o locking,
3. le difficoltà nell’ espletare i movimenti mandibolari,
4. come avviene la deglutizione,
5. la presenza o meno di un frenulo linguale corto,
6. lo stato dell’occlusione
7. lo stato e la mancanza di eventuali elementi dentari
e tanto altro ancora, insieme agli esami strumentali, test posturali e
kinesiologici, e storia remota produrrà una diagnosi, che determinerà
quale percorso deve intraprendere il paziente, verrà inviato a me
fsioterapista o ad un altro specialista, gnatologo ortodontista
maxillo-facciale ecc…o a più specialisti per un lavoro d’equide.
L’ obiettivo iniziale del trattamento se il paziente viene inviato dal
fisioterapista dovrebbe concentrarsi sulla risoluzione del dolore e della
disfunzione se conseguenza diretta di un’ instabilità muscolo-legamentosa,
di un deficit recettoriale (sbilanciamento posturale), o di un *assetto
alterato* delle componenti osteo-articolari, se invece risiede in *un
anomalia* osteo-articolare, occlusale, intra-articolare ecc… lo
specialista dopo la diagnosi deciderà il trattamento più adeguato al
singolo caso, che può constare in: 1-farmaci (antinfiammatori non
steroidei, benzodiazepine, agenti antiepilettici e miorilassanti), 2-
placche occlusali, bite, ortotici, 3- impianti, ponti estrazioni o restauri
dentali, 4- chirurgia: le opzioni chirurgiche comprendono artrocentesi,
artroscopia, discectomia, condilotomia e sostituzione totale
dell’articolazione.
*Trattamento fisioterapico*
Le tecniche possono essere attive o passive, avvalersi di stretching o
contrazioni isometriche con l’obiettivo di migliorare la forza muscolare,
la coordinazione , rilassamento, il range di movimento, la percezione, e il
dolore. Nella gestione della TMD sono state utilizzate opzioni
specializzate di terapia fisica come ultrasuoni, terapia laser di basso
livello ed elettroporazione.
L’educazione di supporto del paziente è il trattamento iniziale
raccomandato per TMD come: riduzione dello stress, igiene del sonno,
eliminazione di abitudini parafunzionali (p. es., digrignamento dei denti,
masticazione a matita o ghiaccio, serrare i denti, evitare la gomma da
masticare e mordendosi le unghie), ed evitare movimenti mandibolari estremi
(p. es., apertura eccessiva durante lo sbadiglio, spazzolatura dei denti e
filo interdentale, urlare), dieta morbida, impacchi caldi umidi ed esercizi
di allungamento.
*
Esercizi*
1) Appoggia la lingua delicatamente sulla parte superiore della bocca
dietro i denti anteriori superiori.
Consentire ai denti di staccarsi mentre si rilassano i muscoli della
mascella.
2) Posiziona la lingua sul tetto della bocca e un dito davanti
all’orecchio dove si trova l’ATM.
Metti il dito medio sul mento. Lascia cadere la mandibola a metà e poi
chiudi.
Dovrebbe esserci una lieve resistenza ma non dolore.
3) Tenendo la lingua sul palato, posiziona gli indici sull’ATM e i
medi sul mento.
Lascia cadere completamente la mandibola e applica una leggera forza con i
medi.
4) Ponendo uno spessore tra le arcate dentarie (abbassalingua, penna)
e tenendo la lingua sul palato
effettua movimento verso destra e successivamente verso sinistra con la
mandibola,
mantenendo sempre il contatto con lo spessore tra le arcate con i denti
5) Metti il pollice sotto il mento.
Apri lentamente la bocca, spingendo delicatamente contro il mento per
resistere.
Tenere premuto per 3-6 secondi, quindi chiudere lentamente la bocca.
6) Con la lingua che tocca il palato, apri e chiudi lentamente la
bocca.
* Effettuare gli esercizi in serie da
10 (ripetizioni) 1 o 2 volte al giorno.*
Questi esercizi possono aiutare ad alleviare il dolore dell’ATM e
migliorare il movimento delle articolazioni della mascella.
*Secondo uno studio del 2010 pubblicato sul Journal of Dental Research,
l’esecuzione di esercizi dell’ATM aumenta il raggio di apertura della bocca
più che l’uso di un paradenti nelle persone con spostamento del disco
dell’ATM.*
*Quanto durano i sintomi e i segni dell’ATM?*
Sintomi e segni acuti dell’ATM possono durare da qualche giorno a poche
settimane e poi scomparire dopo che la lesione o la causa del disagio si
sono risolte.
Per una condizione cronica dell’ATM, i sintomi possono essere in corso
con episodi di dolore acuto e / o sordo che si verificano per un lungo
periodo di tempo (mesi o anni).
*Quando dovresti cercare assistenza medica per l’ATM?*
Il trattamento per la sindrome dell’ATM dovrebbe idealmente iniziare quando
è nelle prime fasi, e se rispondi positivamente ad almeno 3 di queste
domande:
Hai episodi algici nel distretto temporo-mandibolare, o ai muscoli
del viso, o intorno alle orecchie?
È un dolore, un dolore lancinante o un forte dolore lancinante?
Il dolore è continuo o intermittente?
Riesci a delineare l’area del dolore sul viso con un dito?
Cosa aiuta ad alleviare il dolore? Cosa aggrava il dolore?
Ti capita di digrignare o stringere i denti? Ti mordi le unghie o
mastichi qualche oggetto, come penne o matite?
Tieni il telefono con la spalla contro l’orecchio per molto tempo?
Mastichi spesso la gomma? Per quanto?
Episodi di emicranie nell’ultimo periodo, con origine occipitale o
frontale?
* Bruxismo:* (digrignare i denti) questo continuo martellare
sull’articolazione temporo-mandibolare è un’abitudine che può provocare
spasmo muscolare e una reazione infiammatoria che può causare il dolore
iniziale principalmente durante il sonno… Il coinvolgimento muscolare
provoca infiammazione delle membrane che circondano l’articolazione.
Cambiamenti nei normali stimoli o altezza dei denti, disallineamento dei
denti e uso ripetitivo dei muscoli masticatori possono causare cambiamenti
dell’articolazione temporo-mandibolare
* Clenching*: (serramento) Potrebbe trattarsi di gomme da masticare,
penna o matita o unghie. Il martellamento costante sull’articolazione
provoca dolore. Lo stress è spesso accusato di tensione nella mascella, che
porta a una mandibola serrata.
*Esiste un modo per prevenire la sindrome dell’ATM?*
ü Se tendi ad avere occasionali attacchi di dolore alla mascella, evita di
masticare o mordere oggetti, come penne o unghie. Evita di mangiare cibi
duri o gommosi.
ü Quando sbadigli, sostieni la mascella inferiore con la mano.
ü Evita i morsi di grandi dimensioni mentre mangi.
ü Massaggia regolarmente la mascella, le guance e i muscoli delle tempie.
ü Se avverti spasmi, applica calore umido.
ü Mantenere una buona postura del sonno con supporto per il collo.
*Il dolore dell’ATM può anche essere gestito con semplici cambiamenti nello
stile di vita.*
Potresti voler:
o seguire una dieta leggera per consentire all’ATM di rilassarsi
o evitare la gomma da masticare
o evitare di mordersi le unghie
o evitare di mordere il labbro inferiore
o pratica buona postura
o limitare i grandi movimenti della mascella, come sbadigliare e cantare
